ONCHOCERCOSE (CECITE DES RIVIÈRES)

Aide-mémoire N° 95
Révision février 2000

L'onchocercose, deuxième cause de cécité d'origine infectieuse dans le monde, frappe 36 pays d'Afrique, de la péninsule arabique et des Amériques. Le problème de santé publique touche surtout l'Afrique, où la maladie constitue un obstacle sérieux au développement socio-économique. On appelle souvent l'onchocercose "cécité des rivières" en raison de sa manifestation la plus extrême et parce que le vecteur affectionne les terres fertiles à proximité des cours d'eau, qui restent souvent inhabitées par crainte de l'infection.

Prévalence

Dans le monde, environ 120 millions de personnes sont exposées au risque d'onchocercose, dont 96 % en Afrique.

Sur les 36 pays d'endémie onchocerquienne, 30 se trouvent en Afrique sub-saharienne (et au Yémen) et six dans les Amériques.

Au total 18 millions de personnes sont infestées et présentent des microfilaires dermiques, dont 99 % en Afrique.

Six millions et demi de personnes infestées souffrent d'un prurit intense ou d'une dermatite et 270 000 ont perdu la vue.

Caractéristiques: L'onchocercose est provoquée par Onchocerca volvulus, un ver parasite qui peut vivre jusqu'à 14 ans chez l'homme. Chaque femelle adulte, ver mince mais mesurant plus de 50 cm, produit des millions de microfilaires (larves microscopiques) qui migrent à travers l'organisme en provoquant toute une série de symptômes : atteintes visuelles importantes pouvant aller jusqu'à la cécité; éruptions et lésions cutanées, prurit intense et dépigmentation de la peau; lymphoedèmes provoquant des aines pendantes, ainsi qu'un éléphantiasis des organes génitaux; et un affaiblissement général. Les manifestations de l'onchocercose apparaissent un à trois ans après la pénétration des larves infectantes.

Les microfilaires produites chez un sujet sont transmises à un autre par une mouche, la simulie, qui en Afrique de l'Ouest appartient au complexe Simulium damnosum. La simulie pond ses oeufs dans les eaux de rivières à courant rapide. Les simulies adultes qui émergent au bout de 8 à 12 jours ont une espérance de vie atteignant quatre semaines pendant lesquelles elles peuvent couvrir des centaines de kilomètres.

Après l'accouplement, la simulie femelle, qui est hématophage, cherche à s'alimenter et peut ingérer des microfilaires si elle prend son repas de sang sur un onchocerquien. Certaines des microfilaires ingérées se transforment en larves infectantes dans l'organisme de la simulie; celle-ci les réinjecte ensuite lors du repas suivant à un autre sujet humain chez qui elles deviendront des parasites adultes, bouclant ainsi le cycle évolutif du parasite.

Le Programme de Lutte contre l'Onchocercose (OCP): Le Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest (OCP) fut le premier grand programme mis sur pied pour combattre cette maladie. Il a été lancé en 1974 et l'aire initiale du Programme comprenait sept pays. En 1986, l'aire du Programme a été étendue à quatre autres pays, portant à 11 le nombre total des participants. L'aire totale qui couvre une superficie de 1 230 000 km2 est peuplée d'une trentaine de millions d'habitants.

Le Programme a été parrainé conjointement par l'OMS, la Banque mondiale, le Programme des Nations Unies pour le Développement et l'Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture. Il est en outre appuyé par une coalition de plus de 22 pays et organismes donateurs. C'est l'OMS qui en est l'agent d'exécution, alors que la Banque mondiale est chargée de mobiliser les ressources et d'administrer le fonds fiduciaire d'OCP. Le Programme devrait mettre fin à ses opérations d'ici l'an 2002. Le coût total estimé du Programme sera de US $550 millions, soit moins de US $1 par an pour chaque sujet protégé.

La principale méthode de lutte contre l'onchocercose dans le cadre d'OCP consiste à interrompre le cycle de transmission par l'élimination des simulies. Les larves de simulies sont détruites par l'épandage aérien d'insecticides choisis sur les gîtes larvaires situés dans les rivières à fort courant. Si le cycle de l'onchocercose est interrompu pendant 14 ans, le réservoir de vers adultes finit par disparaître dans la population, éliminant ainsi la source de la maladie. Aujourd'hui, le réservoir du parasite a pratiquement disparu dans l'aire initiale de sept pays (voir la carte) et devrait être largement éliminé dans les quatre autres pays d'ici l'an 2002. Pour compléter les activités de lutte antivectorielle, OCP distribue désormais l'ivermectine à ceux qui en ont besoin dans l'aire du Programme selon une approche relevant des communautés. L'ivermectine tue les larves responsables de la cécité et des autres manifestations onchocerquiennes tout en réduisant la transmission.

Réalisations du Programme: Quand OCP a été lancé, on comptait plus d'un million d'onchocerquiens en Afrique de l'Ouest, dont 100 000 présentaient des lésions oculaires graves et 35 000 étaient aveugles. Aujourd'hui, il n'y a pratiquement plus d'onchocerquiens dans l'aire initiale d'OCP et les efforts de lutte antivectorielle ont pratiquement cessé.

Environ 1,5 million d'anciens onchocerquiens ne présentent aucune trace de la maladie et 11 millions d'enfants nés dans l'aire du Programme depuis le lancement d'OCP ne sont plus exposés au risque de la maladie.

A la fin du siècle, on a estimé qu'OCP aura permis d'éviter près de 300 000 cas de cécité dans les 11 pays du Programme.

Le succès des activités de lutte antivectorielle permet d'exploiter quelque 25 millions d'hectares de terres fertiles situées à proximité des rivières et auparavant désertées par crainte de l'onchocercose. Ces terres peuvent nourrir 17 millions d'habitants supplémentaires si l'on y utilise les technologies et pratiques agricoles locales.

Stratégie de lutte mondiale: L'ivermectine mise au point dans les années 80 est le premier médicament capable de réduire de façon efficace et sans danger le nombre de microfilaires cutanées chez les onchocerquiens et d'assurer une amélioration clinique et une diminution de la transmission. On a ainsi pu définir une nouvelle stratégie mondiale de lutte contre la maladie sur la base de l'administration annuelle d'une dose unique d'ivermectine aux populations touchées.

En 1987, le fabricant d'ivermectine, Merck & Co. Inc., s'est engagé à fournir gratuitement les quantités de médicaments nécessaires aussi longtemps qu'il faudrait pour éliminer l'onchocercose comme problème de santé publique. Il a mis sur pied, en collaboration avec l'OMS, les ministères de la santé et les organisations non gouvernementales de développement (ONGD) un programme de dons de Mectizan®: entre 1987 et fin 1996, plus de 65 millions de doses de Mectizan® ont été distribuées gratuitement.

Programme d'élimination de l'onchocercose dans les Amériques (OEPA): Afin de coordonner les efforts de lutte contre l'onchocercose dans six pays d'endémie sur le continent américain et de parvenir à soigner les malades, puis à éliminer la maladie, on a créé en 1992 le Programme d'élimination de l'onchocercose dans les Amériques (OEPA) avec l'appui de l'OPS, de la Banque interaméricaine de Développement, d'un consortium de ONGD, et de tous les pays concernés.

Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC): Le remarquable succès du Programme de Lutte contre l'Onchocercose (OCP) du point de vue de la santé, de l'économie et du développement a servi de justification au lancement d'un nouveau programme en décembre 1995, le Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC). Les organismes co-parrainants et les donateurs sont les mêmes que pour l'OCP.

Contrairement à l'OCP, le nouveau Programme n'est pas vertical et repose sur un plein et entier partenariat entre les communautés touchées, les gouvernements participants, un consortium d'ONGD et des organismes bilatéraux.

Le Programme a pour but de mettre en place, sur une période de 12 ans, des systèmes durables de distribution d'ivermectine (Mectizan®) sous directives communautaires et couvrant une cinquantaine de millions de personnes dans 19 pays qui ne font pas partie de l'OCP et où l'onchocercose demeure un grave problème de santé publique. Ces pays sont les suivants : Angola, Burundi, Cameroun, Congo, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Libéria, Malawi, Nigéria, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo, Rwanda, Soudan, Tanzanie et Tchad.

Dans ces pays, on estime que sur les 15 millions de personnes fortement infestées, 6,4 millions vivent dans des zones où les souches de parasites sont une cause majeure de cécité, et 8,6 millions dans des zones où les souches de parasites sont à l'origine de graves maladies de la peau associées à un prurit sévère et incessant.

Les partenaires d'APOC sont coresponsables de la mise en oeuvre de la principale stratégie de lutte du Programme, qui repose sur le traitement dans le cadre de la communauté par l'ivermectine. Chaque fois que possible, le traitement par l'ivermectine sera complété par l'élimination des vecteurs selon des méthodes sans danger pour l'environnement.

Depuis le début du Programme, l'administration est située au siège de l'OCP et des groupes d'étude sur l'onchocercose ont été créés dans 14 pays. Le mémorandum (accord multilatéral) a été signé par 19 pays et 13 donateurs et le Programme a pris effet en avril 1996. Fin 1999, 12 plans nationaux de lutte contre l'onchocercose avaient été mis au point et 57 projets avaient été

approuvés pour financement, à savoir : 48 projets de distribution d'ivermectine, 4 projets d'élimination des vecteurs et 5 projets pour le renforcement des secrétariats des groupes d'étude. Trente-huit de ces projets ont déjà démarré.

En 1996, le groupe de coordination des ONGD avait supervisé la distribution d'ivermectine à 7,5 millions de personnes. Au cours de la première année où l'APOC a mené des activités de terrain (1997-1998), ce nombre est passé à 11,7 millions et devait dépasser 15 millions à la fin 1999. Cette augmentation constante, de même que des relations de travail étroites entre tous ses partenaires, permettra à APOC d'atteindre son objectif consistant à traiter 45 millions de personnes d'ici  2007.

Futurs enjeux pour OCP et APOC: Quand l'OCP mettra fin à ses activités en 2002, sa stratégie actuelle d'élimination des larves par pulvérisation aérienne ne s'appliquera plus. Dans certains pays couverts par l'OCP, la distribution d'ivermectine est déjà devenue l'unique méthode de lutte. Ces pays poursuivront le traitement par l'ivermectine selon la même stratégie de lutte que l'APOC et les enjeux seront les mêmes, à savoir :

i) Avec les communautés touchées, mettre au point des systèmes de distribution compétents qui serviront d'exemples pour la distribution d'autres médicaments contre les maladies tropicales.

ii) Comme il touche à sa fin, l'OCP vise à intégrer les activités déléguées dans les différents systèmes de santé, tandis que l'APOC vise à déléguer dès le départ toutes les activités de lutte aux systèmes de santé des pays participants. Les deux programmes échangeront leurs données d'expérience dans ce domaine.

iii) Enfin, l'enjeu supplémentaire pour l'APOC est de démontrer que son partenariat d'un genre unique est capable d'apporter une solution durable à un problème de santé publique et de développement.

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